Regina Demlová
Tam, kde běžná léčba končí
Tam, kde běžná léčba naráží na své limity, vznikají nové cesty. Docentka Regina Demlová ukazuje, že skutečné inovace v medicíně nevycházejí jen z laboratoří, ale především z potřeb konkrétních pacientů, mezioborové spolupráce a odvahy zkoušet nové přístupy. CREATIC na půdě Masarykovy univerzity je v českém kontextu výjimečný tím, že jako jedno z mála pracovišť propojuje výzkum, vývoj, výrobu i klinické využití pokročilých buněčných a genových terapií v jeden funkční celek.
Paní docentko, tento rozhovor vzniká na půdě CREATIC a jsme v Brně, které je také domovským městem Luxury Brno. Jaký je váš vztah k Brnu?
Narodila jsem se ve Frýdku-Místku, ale Brno ke mně patří od dětství. Měla jsem tady babičku a dědečka, bydleli na ulici Grohova v blízkosti centra města, s mojí sestrou jsme jezdily do Brna na prázdniny. Dodnes si pamatuji, jak mě první noci budily šaliny. Nebyla jsem na ten zvuk zvyklá. Chodili jsme se s dědečkem koupat do Svratky, na Kraví horu, moje dětské vzpomínky jsou s Brnem hodně spojené.
Co vás přivedlo k medicíně?
V naší rodině žádný lékař nebyl. Medicína mě ale přitahovala. Možná to zní jako klišé, ale chtěla jsem pomáhat lidem. Lidé kolem mě říkali, že mám pro tuhle práci určitou empatii. V jednu chvíli jsem se rozhodovala mezi medicínou a pedagogikou a sportem, nakonec zvítězila medicína. Tehdy se podávala jen jedna přihláška a moje volba byla Brno. Odešla jsem sem sama, zatímco část spolužáků mířila studovat do Olomouce.
Po studiích jste se ale do Brna nevrátila hned.
To je pravda. Po škole jsem se na několik let vrátila do Frýdku-Místku a pracovala na interním oddělení tamní okresní nemocnice. Do Brna jsem přišla znovu až později, vlastně spíš ze soukromých důvodů, než že bych měla promyšlený kariérní plán. Tehdy začala moje profesní cesta, která se nakonec od klasické lékařské dráhy docela odchýlila.
V čem byla jiná?
V době, kdy jsem se chtěla do Brna vrátit, nebylo snadné dostat místo na klinickém pracovišti. Nastoupila jsem na Ústav farmakologie Lékařské fakulty. Učila jsem mediky, což mě bavilo, ale současně jsem chtěla zůstat v kontaktu s pacienty. Tehdejší vedení ústavu bylo ale zaměřené čistě experimentálně a tuhle cestu mi neumožnilo. Uvědomila jsem si, že pokud mám zůstat v medicíně opravdu po svém, potřebuji pracovat s pacienty.
Pak přišel Masarykův onkologický ústav.
Ano. Nastoupila jsem tam původně na klinické pracoviště, jako běžná lékařka. Velmi rychle se ukázalo, že ústav chce posílit klinický výzkum. Důležitou roli v tom tehdy sehrál pan primář Němec, který vedl onkologické oddělení, a také náměstek pro vědu a výzkum, který měl zkušenost ze Spojených států a prosazoval, aby se ústav začal více věnovat klinickým studiím s novými inovativními léčivy. Vybrali si mě možná proto, že jsem přišla z farmakologie a vnímali tam určitou spojitost. Byla to vlastně náhoda nebo možná připravenost v pravou chvíli. Já sama jsem přesně nevěděla, co mě čeká. Byla jsem lékařka z oddělení, z ambulance, ne člověk z klinického výzkumu. Nasměroval mě pan primář Němec. Poslal mě do zahraničí, abych pochopila, co práce v klinických studiích opravdu obnáší.
Kam jste vyjela?
Na několik měsíců do Švédska, do Karolinska University Hospital. Pochopila jsem, že klinické studie jsou přímou cestou, jak dostat inovativní léčbu k pacientům. Že k tomu potřebujete dedikovaný tým, procesy, důvěryhodnost, zázemí. V onkologii je navíc čas úplně zásadní. U pokročilých onemocnění se nehraje o roky navíc v abstraktní rovině, ale o konkrétní čas, ve kterém se pacient ještě může k léčbě dostat.
Po návratu jste začala budovat oddělení klinických studií.
V roce 1997 jsme ho zakládali v podstatě od nuly. Byla jsem tam na začátku sama s jednou kolegyní. Postupně nás bylo pět, deset – a dnes je z toho velké pracoviště s desítkami lidí, ambulancemi a napojením na klinické lékaře. Já už ho dnes nevedu, vede ho docentka Radka Lordick Obermannová. Pro mě je důležité, že to oddělení obstojí i ve srovnání se zahraničím. Když ho ukazujeme zahraničním kolegům, říkají, že je plně srovnatelné s tím, co znají.
Čím jsou klinické studie pro pacienty a systém tak důležité?
Bez klinických studií se žádný lék nedostane do běžné praxe. Předchází jim výzkum a vývoj, klinická studie ověřuje bezpečnost a účinnost léčivého přípravku. Má několik fází – od prvního podání pacientovi přes ověřování účinnosti až po srovnání se standardní léčbou. Pokud léčivý přípravek obstojí, může být registrován a následně dostupný v systému. To je jeden rozměr. Ten druhý je lidský: pacienti se díky klinickým studiím mohou dostat k inovativní léčbě dřív, než je standardně k dispozici. V onkologii to může být naprosto zásadní. V Masarykově onkologickém ústavu jsme začínali s firemními studiemi třetí fáze, postupně jsme se propracovali i ke studiím fáze II a od roku 2012 máme i vlastní fáze I, což je v českém prostředí pořád poměrně výjimečné.
Vaše cesta ale nevedla jen přes jednu instituci. Velkým tématem je i CZECRIN.
Tady je potřeba zmínit profesora Valíka, který byl v mém profesním životě velmi důležitý. Podporoval mě v inovativních věcech a opakovaně mi říkal, ať se nebojím jít dál. Díky němu jsem začala víc přemýšlet o nekomerčních klinických studiích, tedy o studiích, které nevznikají na zadání farmaceutické firmy, ale z iniciativy lékařů a výzkumníků. Právě v zahraničí jsem viděla, že si těchto studií velmi váží, protože vycházejí z konkrétních klinických otázek a potřeb. Jenže pro takové studie potřebujete úplně jiné zázemí: umět napsat protokol, zajistit data management, regulaci, komunikaci se SÚKL, kvalitu celého procesu. To jsme v českém prostředí ještě neuměli.
Jak tedy vznikla cesta k evropské spolupráci?
Vydala jsem se do Paříže a navštívila profesora Jacquese Demota, který vede evropský ECRIN – European Clinical Research Infrastructure Network. On mi v podstatě řekl – vy už vlastně víte, jak se to má dělat, potřebujete k tomu lidi a zázemí, ale Česká republika se musí rozhodnout, jestli chce být součástí evropské infrastruktury. Ukázalo se, že nejde jen o nápad, ale o vytvoření sítě a partnerství. Vznikl CZECRIN – česká distribuovaná infrastruktura napojená na evropský ECRIN. Postupně jsme se inspirovali v Německu, ve Skandinávii, ve Francii, ve Španělsku a tyto zkušenosti přenesli do českého prostředí. Dnes je CZECRIN součástí evropské spolupráce a v Česku na něm pracuje přes padesát lidí.
Když o tom mluvíte, stále mi běží hlavou jedno slovo: spolupráce.
Bez ní to nejde. Jako lékař na ambulanci stojíte především na své odbornosti. Když děláte klinický výzkum, budujete infrastrukturu nebo centrum typu CREATIC, sama to nezvládnete. Posledních dvacet let mé práce je právě o tomhle. Někdy mám pocit, že v českém prostředí se spolupráce rodí složitěji než jinde. Možná jsme větší individualisté. Věřím, že se to mění. Nastupující generace už mnohem víc chápe, že dnes sám člověk neudělá skoro nic.
Opakovaně tady zazněl CREATIC. Pojďme ke němu.
CREATIC je samostatné centrum na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity, které propojuje výzkum, vývoj, výrobu, klinické studie i regulatorní expertizu. Na akademické půdě je to velmi neobvyklé, protože univerzity tradičně stojí na výuce a výzkumu, ne na vývoji a výrobě léčiv. Celý projekt vznikl díky tomu, že jsme si sami získali významné evropské financování a postavili na něm něco, co má reálný dopad pro pacienty. Celá filozofie CREATICu stojí na snaze budovat něco s ohledem na to, co systém a pacienti skutečně potřebují. To je pro mě důležitá rovina celého projektu.
V CREATICu pracujete s pokročilými terapiemi. Dnes je představují genové a buněčné terapie. Můžete prosím jednoduše vysvětlit, o jaké léčivé přípravky se jedná a v čem se liší od běžné léčby?
Obecně se tomu říká léčivé přípravky pro moderní terapie, zkratkou ATMP. Patří sem právě buněčné a genové terapie. U buněčné terapie pracujeme s buňkami konkrétního pacienta – odebereme je, upravíme jejich vlastnosti a vracíme zpět pacientovi. Efekt je většinou systémový, často například ovlivňuje imunitní odpověď. To je rozdíl oproti klasickému tkáňovému inženýrství, kde se buňky vracejí na stejné místo a působí spíše lokálně.
Takže jde o vysoce individualizovanou léčbu.
Přesně tak. V obou případech je léčba vždy individualizovaná, protože pracujeme se vstupním materiálem konkrétního pacienta, jeho vlastními buňkami. U genové terapie pak existují různé přístupy. Jeden z nich je dnes už poměrně rozvinutý
– například tzv. CAR-T terapie, kdy buňku pacienta geneticky upravíme tak, aby lépe rozpoznávala a ničila nádorové buňky. Je to vlastně pomezí buněčné a genové terapie. My se v tuto chvíli soustředíme právě na tento typ léčby.
Pak existuje ještě pokročilejší směr, kdy se přímo zasahuje do genetické informace – například pomocí technologií typu CRISPR. Tam už se genetická informace skutečně „opravuje“. V Evropě je těchto projektů zatím málo a my se na ni zatím zaměřujeme spíše výzkumně. Do klinické praxe ji chceme přenášet až ve chvíli, kdy bude dostatečně bezpečná. Takže i v tomto je naše strategie spíše dlouhodobá – budujeme zázemí, zkušenosti a postupně se posouváme dál.
Můžete zmínit konkrétní případ vývoje takového léčivého přípravku, na kterém jste pracovali?
Ještě před vznikem CREATICu jsme vyvinuli a vyráběli buněčný přípravek na bázi dendritických buněk pro dětské onkologické pacienty. Šlo o děti, u kterých selhala standardní léčba a které měly vysoké riziko relapsu. V rámci klinické studie jsme jim tento námi vyvinutý léčivý přípravek podávali. Tahle zkušenost byla zásadní. Ukázala nám, že jsme schopni celý proces zvládnout od vývoje až po podání pacientovi. Na tom stojí i koncept CREATICu, který jsme rozšířili o další buněčné i genové terapie.
Během příprav centra jsme zároveň zpracovali data z této klinické studie a podali jsme je na SÚKL. Na jejich základě jsme získali tzv. nemocniční výjimku. To je evropský regulační nástroj určený právě pro pokročilé terapie, který umožňuje použít neregistrovaný léčivý přípravek mimo klinickou studii – za přesně definovaných podmínek, na konkrétním pracovišti a pro omezený počet pacientů. Stát, respektive regulační autorita, v tomto případě garantuje, že přípravek je na základě dostupných dat dostatečně bezpečný a účinný. V České republice jsme byli první, komu se podařilo tuto výjimku získat pro buněčnou terapii. Pro mě osobně je to jeden z nejdůležitějších momentů celé té cesty, protože to znamená, že se léčba může dostat k pacientům i mimo rámec klinické studie.
Jde tedy o léčbu pro dětské onkologické pacienty?
Ano. Dlouhodobě na tom spolupracujeme s panem profesorem Štěrbou na klinice dětské onkologie. Pacientům se odeberou buňky, ty se upraví v našich GMP prostorách a následně se vracejí zpět na kliniku, kde se podávají. Celý proces je velmi přesně kontrolovaný a propojuje klinickou praxi s laboratorním zázemím.
Zmínila jste vzácná onemocnění. Můžete prosím čtenářům přiblížit, o jaká onemocnění se jedná?
Jsou to onemocnění s nízkou prevalencí. Mělo by to být méně než 1 osoba na 2000 obyvatel. Těchto diagnóz přibývá mimo jiné i díky tomu, že se zlepšily genomické analýzy. To, co dříve vypadalo jako jedna nemoc, se dnes ukazuje jako několik různých jednotek s odlišným genetickým podkladem a chováním. Jsou vzácná onemocnění, která přece jen zasahují větší skupiny pacientů, a pak ultra-vzácná onemocnění, kde mluvíme třeba o několika dětech v celé Evropě. Právě tam systém často naráží – farmaceutický průmysl logicky nemůže rozvíjet všechno. Vývoj takových terapií je extrémně drahý a vstupuje do toho i etická otázka, jak rozdělovat omezené prostředky. O to větší význam má role akademických center, která mohou jít za skutečnou potřebou pacientů.
Co je podle vás u vzácných onemocnění důležité v přístupu k pacientům a jejich rodinám kromě samotné léčby?
Myslím si, že úplně zásadní je, aby v tom nezůstávali sami. Mám pocit, že v posledních letech pomohlo to, že se o vzácných onemocněních začalo víc mluvit, lidé se začali propojovat a sdílet zkušenosti.
Ve chvíli, kdy je rodina sama s dítětem, které má závažné nebo dokonce život ohrožující onemocnění, je to nesmírně těžké. Ošetřující lékař může být sebevíc skvělý a empatický, ale má omezený čas. Proto je důležité, aby existovala komunita, pacientské organizace, možnost sdílení a informovanosti. Velkou roli v tom hraje například Česká asociace pro vzácná onemocnění, ČAVO.
I pro nás je to důležité téma. V CREATICu nechceme být jen místem výzkumu, vývoje a výroby léčiv. Chceme přispívat i k tomu, aby se o těchto tématech vedl dialog s rodiči, s pacientskými organizacemi a s lidmi, kterých se to přímo týká. Proto jsme začali rozvíjet i přístup Public Patient Involvement – tedy snahu opravdu mluvit nejen s lékaři a výzkumníky, ale i s pacienty a jejich rodinami o tom, kde oni sami cítí největší potřebu. Když s nimi mluvíte, velmi často říkají jednu věc: nejdůležitější je možnost sdílet, mluvit a vědět, že na to nejsou sami.
Na čem stojí CREATIC?
Vnímám čtyři klíčové věci. Tou první je skutečná potřeba pacienta. Začínáme u konkrétního nemocného člověka. To je základ, od kterého se všechno odvíjí. Druhá je mezioborová spolupráce. CREATIC propojuje výzkum, vývoj, výrobu i klinickou aplikaci. Jsou to úplně odlišné světy – buněční biologové, lékaři, farmaceuti, bioinformatici, odborníci na regulaci. Dohromady tvoří jeden celek, jeden „životní cyklus léčiva“. Třetí je tým. Lidé, kteří jsou schopní táhnout za jeden provaz a nést společnou vizi. Čtvrtou je odvaha a výdrž. Není to jednoduchá cesta. Každodenně narážíte na řadu překážek – organizačních, odborných i systémových. Bez určité dávky odvahy ty věci vůbec začít a bez výdrže je dotáhnout by to nešlo. Esence CREATICu je pro mě potřeba pacienta, spolupráce, tým, odvaha a výdrž.
Jaká je Regina Demlová dnes?
Člověk spíš leadershipového typu než klasický manažer. Nejsem ta, která přikazuje. Snažím se inspirovat, ukazovat směr, spojovat lidi a v pravou chvíli říct, kudy ano a kudy ne. Na začátku jsem si na mnoho věcí netroufla. Dnes si troufnu na mnohem víc, protože jsem si postupně zkušenostmi vybudovala sebedůvěru. CREATIC je pro mě v tomhle velmi odvážný projekt a před dvaceti lety bych si na něj netroufla. Současně stále cítím, že jsem duší lékařka. Proto si nechávám i malý úvazek v Masarykově onkologickém ústavu. Kontakt s pacientem potřebuji. I když už dnes nesedím pravidelně v ambulanci, konec celé cesty pro mě pořád tvoří pacient, ne laboratoř.
Co vám pomáhá vytrvat a kde čerpáte energii?
Pro mě jsou úplným základem dobře poskládané hodnoty. Ty člověk dostává už v dětství, určitě i výchovou, a pak ho nesou dál. Pro mě je zásadní dělat věci, které dávají smysl. Říkám si, že právě to mě vlastně kdysi přivedlo k medicíně a dodnes mě u ní drží, i když se moje role v průběhu let proměňovala. Druhá věc je, že když se člověku něco postupně daří, vrací mu to energii zpátky. Když se na chvíli zastavím a podívám se, co se vlastně za ta léta podařilo vybudovat, tak je to obrovsky posilující. Pak je pro mě důležitý úplně obyčejný život. Rodina, přátelé, kamarádi, pohyb, moje záliby. Jezdím na kole, v zimě lyžuju, snažím se i přes velké pracovní vytížení žít normální život, který člověka vrací do reality a znovu dobíjí.
Pak je tu ještě jedna velmi osobní rovina, která mi nedává jen energii, ale vlastně i hluboký smysl celé té práce. Mám syna a dceru. Syn žije už deset let v Londýně a pohybuje se v úplně jiném světě než já, věnuje se zvukové postprodukci. Dcera má vzácné geneticky podmíněné onemocnění – degeneraci sítnice. Není to onemocnění život ohrožující, ale zásadně ovlivňuje kvalitu života, protože postupně ztrácí zrak. Projevilo se to až kolem jejích dvanácti let. Dnes je jí dvacet a navzdory tomu, čím prochází, je neuvěřitelně statečná. Absolvovala gymnázium s vyznamenáním, dostala se na vysokou školu, je velmi otevřená a zajímá se i o to, co děláme v CREATICu. Chodí na naše akce a ví, proč je to pro mě důležité. Když vidím, jak se s tím těch osm let vyrovnává, vrací mi to energii a zároveň mi to znovu potvrzuje smysl celé té cesty. Nechci to stavět pateticky, protože vím, že existují i mnohem závažnější vzácná onemocnění. Ale člověk je matka a takové věci se ho hluboce dotýkají. A právě proto si často říkám: když to dokáže nést ona, proč bych to nezvládla i já!
Redakční poznámka
ECRIN (European Clinical Research Infrastructure Network) – evropská infrastruktura podporující mezinárodní nekomerční klinické studie
CZECRIN (Czech Clinical Research Infrastructure Network) – česká národní infrastruktura klinického výzkumu napojená na ECRIN
CREATIC (Central European Advanced Therapy and Immunotherapy Centre) – centrum Lékařské fakulty Masarykovy univerzity zaměřené na vývoj, výrobu a klinické využití buněčných a genových terapií